Imprimer

 

Don par la poste ou par télécopie - don unique


Veuillez imprimer cette formule et nous la retourner par la poste ou par télécopie.

Société canadienne de la sclérose en plaques
175, rue Bloor Est
Bureau 700, Tour Nord
Toronto (Ontario)  M4W 3R8
Télécopie : 416-922-7538

L'astérisque (*) indique les renseignements requis.

Renseignements personnels

Titre :                                               
*Adresse :                                               
                                                
*Code Postal :                                               
Téléphone : (         )                                  
*Courriel :                                               
*Nom :                                               
*Ville :                                               
*Province :                                               
*Pays :                                               
Télécopieur : (         )                                  
Lorsque vous prenez part à la lutte contre la sclérose en plaques, vous recevraiz les bulletins d'information les plus récents et des étiquettes personnalisées avec vos nom et adresses. Cliquez ici si vous ne désirez pas recevoir notre bulletin d'information et les étiquettes personnalisées.

Information sur les dons

*Je souhaiterais faire un don unique de : *Choix du reçu :
20 $ 25 $ 50 $ Autre montant                   $ Reçu électronique Reçu postal
Veullez verser ma contribution à : Les reçus fiscaux pour les dons de moins de 10 $ seront fournis sur demande. Ma contribution est de moins de 10 $ et je souhaiterais recevoir un reçu fiscal.
Recherche Services Tout besoin pressant

Information sur le paiement

*Type de carte : Visa MasterCard American Express
*Nom indiqué sur la carte :                                            
*Numéro de la carte :                                            
*Date d'expiration:               (mm) /               (aa)